房颤抗凝，要勇敢对阿司匹林说“不”！

作者：浮生狱

来源：医学界心血管频道

房颤要抗凝，阿司匹林当然不行！这个老老的生在常常地谈的问题，界妹不知道强调过多少次，相信各位界友也早已烂熟于心，可奈何这已经不是“中国特色”可以解释的问题。就在6月20日的Journal of the American College of Cardiology杂志上发表的一项调查结果表明，中美的月亮，看来是一样圆滴……

理想很丰满，现实很骨感

房颤需要抗凝，抗凝需要华法林，这地球人都知道，各国指南也都写得一清二楚明明白白。可这项新研究仍表明，与指南建议背道而驰的是，在美国，许多存在卒中风险的房颤（AF）患者仍在接受阿司匹林单药而非口服抗凝治疗，真是急死宝宝了！

从美国国家心血管疾病登记库（NCDR）得到的门诊患者数据显示，有超过21万患者的CHADS₂评分≥2，这意味着这20来万的患者均存在较高血栓形成风险。其中，61.8%的患者接受了华法林或非维生素K拮抗剂抗凝治疗，但仍有38.2%（n=80371）的患者坚守阿司匹林阵地。进一步统计得到的数据更不容乐观，在将近30万CHA₂DS₂-VASc得分≥2的人群中，有40.2%的患者服用阿司匹林。

阿司匹林实在是太受医患双方的欢迎了！他们放着最常用的华法林、达比加群和利伐沙班不吃，偏偏舍近求远。在我国，这种情况可谓有过之而无不及。据近期发表在Stroke的数据统计，我国超过41%的患者对阿司匹林情有独钟；另一项数据显示，只有6.6%的房颤患者接受了华法林治疗。

（上图由医学界小编摄于OCC 2016）

客观来说，高血压、冠状动脉疾病（CAD）、血脂异常及既往心肌梗死（MI）病史均客观增加了患者应用阿司匹林替代抗凝治疗的可能性。研究人员认为，处方医生可能没认识到阿司匹林本身对AF患者的卒中并没有保护作用，且高估了抗凝药的出血风险。这一来一回再加上广告的忽悠、包括指南疲劳在内的种种原因，使得好钢没有用在刀刃上。

上述理应是说给老美听的，可在我国呢？

“医学界”小编就此问题咨询了“医学界心血管总群”（由于人数众多，有意愿加群的小伙伴们可以添加小编微信：kunshanyu9216交流~加群请写明来意哦~）的老师们，大家纷纷表示医患双方都有责任，主要还是顾虑出血风险和频繁监测INR，以及实在是太贵了：

无论群内群外，界妹都欢迎各位界友踊跃发言~

房颤要抗凝，阿司匹林为何不行？

无论中外，很多患者均通过“自诊”为自己处方阿司匹林，早前就有刊登在JACC上的一项涉及6.8万名患者的研究发现，超过1/10的患者存在阿司匹林服用不当的情况。除此之外，我国又有不可言说的国情在此（除了上述界妹给出的选项外，期待您的补充！）种种原因使得不管是骡子是马，阿司匹林总“被”冲在抗凝的第一线。

事实上，阿司匹林与华法林的作用机制南辕北辙：房颤和静脉血栓的血栓形成源自于血流速度的减慢，这种凝血异常造成的血栓多见于静脉系统和心房，此时需要使用华法林；而有些疾病的血栓以血小板聚集为主，多发生于动脉系统，典型的代表是冠心病和心绞痛，这时就需要阿司匹林抑制血小板的聚集。

道理我都懂，可为啥指南就是贯彻不下去呢？

无可取代的华法林

那么是不是所有的房颤患者都需服用华法林呢？也不尽然。我国《非瓣膜病心房颤动抗凝治疗专家共识》指出，针对上面提到的CHADS₂评分系统（现在更新为CHA₂DS₂-VASc）：CHADS₂评分0分的患者，可以不抗凝（包括不服用阿司匹林）；CHADS₂评分1分的患者若不接受华法林，可选择阿司匹林75~150 mg/d预防，依患者的意愿、出血风险、INR检测条件等综合考虑；若评分≥2，则推荐使用华法林抗凝（INR 2-3）。

事实上，本小节的题目是一个伪命题：对于非瓣膜性房颤患者来说，目前临床上可以“替代”华法林的不是阿司匹林，而是包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等在内的NOACs（新型口服抗凝药物）。前不久，界妹推送的文章《PCI后房颤抗凝：华法林还是NOACs？》也指出，目前已有研究表明，在房颤患者中，NOACs的疗效不劣于华法林。

阿司匹林，也不是一无是处的嘛~

虽然前面说了阿司匹林的无数“坏话”，但自阿司匹林诞生的一百多年来，科学家正不断发现其越来越多的用途，小到解热镇痛，大到预防肿瘤，甚至有好事者给它扣上了“神药”的帽子。不信？不信那就来数一数呗~

除了众所周知的解热镇痛、抗炎抗风湿抗血小板聚集作用外，阿司匹林还存在以下作用：

※用于川崎病：患川崎病的患儿应用阿斯匹林，目的是减少炎症反应和预防血管内血栓的形成；

※用于糖尿病：阿司匹林可能存在促进内源性胰岛素分泌及肝糖元合成的作用，可抑制肠道对糖的吸收并促进组织对糖的摄取从而降低血糖；

※用于阿尔茨海默病：据研究发现，经常服用阿斯匹林的老年人患老年痴呆和认知障碍的风险明显降低，这可能是因为阿司匹林具有增强脑血流量、防止血液凝固的作用；

※降低胃肠道恶性肿瘤的发病率及死亡率：研究表明， PGE2与肿瘤发生发展及转移关系极为密切，并随肿瘤的生长逐渐增高，而阿司匹林可以降低PGE2水平，抑制肿瘤的生长和转移。据统计，接受阿司匹林治疗5年或以上的患者，胃肠道癌症的死亡风险降低35%；

※用于男性避孕：人中含13种PG，有利于精子的运行和受孕，而阿司匹林可使中的PG浓度降低，导致中出现较多畸形精子，运行不畅从而起到降低受孕的概率……

但必须要说明的是，目前在临床上阿司匹林主要还是用于抗血小板聚集和解热、镇痛，其它的功能仍处于研究阶段，尚未大范围应用于临床。

当然，如果关于如何开导患者选择华法林抗凝您有妙招的话，也欢迎和界友们分享心得~